SRAATI - Sistemul de raportare a incidentelor în ATI

1.3. Membrii echipei prezente in timpul incidentului:

1.4. Experienta medicului titular consta in ani experienta in anestezie, este recunoscut atestat ca medic primar/ specialist din anul . Medicul este dupa ore de munca continua, fara odihna (dupa ore de garda)

M F Continua Zi Urgenta, operat in ziua internarii I II III IV V cardiovasculara respiratorie digestiva reno-urinara neurologica boli de sistem altele traumatism/politrumatism afectiune medicala urgenta chirurgicala sarcina altele minora majora IOT/INT masca laringiana ventilatie pe masca "jet ventilation" traheostomie anestezice inhalatorii anestezice intravenoase non-opioide opioide relaxante musculare depolarizante relaxante musculare nedepolarizante

3.4. Anestezia regionala

monodoza (single shot) administrare continua bolusuri repetate anestezie spinala anestezie epidurala blocuri de plexuri nervoase/nervi periferici pentru membru superior/inferior bloc Bier bloc de nerv intercostal bloc retrobulbar anestezia pe cateter intrapleural

3.5. Monitorizare intraanestezica

alarma de presiune in caile aeriene alarma VtE (volume expirate) senzor de oxigen monitorizarea concentratiei gazelor inspirate ECG TA neinvaziva/invaziva SpO2 capnometria si capnografia termometria ascultatia cateterizarea arterei pulmonare ecocardiografie transtoracica/transesofagiana monitorizarea blocului neuromuscular monitorizarea BIS imediat cu intarziere

4.4 Descrierea Incidentului

4.4.2. Incidental este in legatura cu (a se raporta separat fiecare incident)

4.4.2.12. Medicamentul incriminat Medicamentul necorespunzator Medicament intentionat a se administra Interactiuni intre MI si MII

4.6. Mijloacele care au facilitatat observarea evenimentului (alegeti doua din cele enuntate):

4.7. Medicatia utilizata in managementului incidentului

oprirea interventiei/anesteziei modificarea interventiei/anesteziei utilizarea protocoalelor standardizate/experientei personale

5.3. Ce a dus la producerea incidentului? (alegeti campurile corespunzatoare)

5.3.1. Cauze principale care au dus la producerea incidentului (alegeti campurile corespunzatoare)

5.3.2. Cauze secundare care au dus la producerea incidentului (alegeti campurile corespunzatoare)

comunicarea/coordonarea slaba in echipa de anestezie comunicarea/coordonarea slaba in echipa de chirurgie comunicarea/coordonarea slaba intre echipa de chirurgie si cea de anestezie slaba/lipsa punerii in tema(comunicarii cu pacientul) slaba/lipsa comunicarii in echipa lipsa verificarii oboseala boala volumul prea mare de munca lipsa experientei lipsa ajutorului in echipa absenta unor algoritmi corespunzatori slaba/lipsa monitorizarii capacitatea de concentrare si atentie deteriorata imprudenta slaba constiinta situationala slaba ierarhizare a sarcinilor prioritare rationament slab lipsa ajutorului (suportului) experimentat lipsa algoritmilor corespunzatori echipament aditional pentru monitorizare intretinerea mai buna a echipamentului de monitorizare existent conditii mai bune de munca imbunatatirea supervizarii imbunatatirea comunicarii imbunatatirea capacitatii de convingere renuntarea la vechea rutina imbunatatirea echipamentului de monitorizare imbunatatirea ordonarii drogurilor imbunatatirea antrenamentului si a educatiei imbunatatirea organizarii cresterea personalului imbunatatirea disciplinei la verificarea listelor dezvoltarea unor algoritmi si ghiduri incidentul putea fi prevenit incidentul nu putea fi prevenit